Le débriefing
Le débriefing en psychologie consiste en un soin cadré selon une méthodologie spécifique après un événement ayant un potentiel traumatique. Après un accouchement, ce type de soin n’a pas livré de résultats concluants dans les études (Denis, & Callahan, 2009) et d’une façon générale, très peu de sources dans la littérature sont disponibles sur la prise en charge du stress post-traumatique consécutif à l’accouchement.
On observe cependant de façon distincte du débriefing psychologique, la réalisation d’entretiens appelés débriefing ou entretiens post-nataux qui ne constituent pas un soin psychologique et qui consistent à venir s’entretenir du déroulement de l’accouchement avec la patiente lors de l’hospitalisation, sur le modèle des entretiens post-opératoires. Cette intervention, qui ne modifie pas le vécu des patientes, a en revanche une répercussion médico-légale. En effet, son utilité réside dans le fait de dispenser des informations sur les circonstances de l’accouchement à la patiente, l’absence de ces informations étant fréquemment source de poursuites médico-légales (Mulot, 2014 ; Pierre & Jousse, 2008).
Le débriefing ou entretien post-natal
Si les poursuites juridiques sont le reflet d’un échec de communication entre soignants et patients, il est important de considérer le niveau d’attente des patients dans le cas d’événement indésirable menant à cet entretien, qui dépassent les explications techniques afin de justifier les décisions prises.
En effet, les attentes dans ce cas de figure semblent plus être de l’ordre des explications et des excuses (40 %), une correction de l’erreur (26 %), une indemnité financière (18 %), une réponse thérapeutique adaptée (16 %), la reconnaissance d’une négligence (15 %), une enquête interne (5 %), une action disciplinaire, ne pas être accusé « d’hystérie », et faire preuve d’honnêteté selon enquête auprès des experts et des familles. Quand des explications étaient données, elle étaient jugées satisfaisantes par moins de 15% des personnes interrogées, corroborant cette attente dépassant celles d’un simple entretien post-opératoire (Reynolds, 1978; Vincent, Phillips, & Young, 1994 ; Levinson, Roter, Mullooly, Dull, & Frankel, 1997 ; Rigouzzo, 2013).
En présence d’un stress post-traumatique consécutif à l’accouchement, plusieurs problèmes sont soulevés par cette démarche :
- aucune évaluation de l’état psychologique n’est réalisée au préalable, ne permettant pas de connaître les répercussions d’un tel échange
- la patiente se retrouve confrontée à un membre de l’équipe présent voire actif ou vecteur du traumatisme. Sachant qu’il est crucial de se sentir en sécurité après un traumatisme, cette démarche peut sembler délicate voire hasardeuse ou brutale
- la méthodologie employée n’a rien à voir avec celle employée en psychiatrie après un traumatisme et consiste à justifier le déroulement de l’accouchement d’un point de vue médical dans un but principalement médico-légal, donc à altruisme discutable [1]
- La volonté sous-jacente et légitime peut aussi être de se déculpabiliser, renouer un dialogue rompu ou se rassurer quant au bien-être de la patiente, information que la patiente est dans l’incapacité de donner ou pourrait donner par suggestion ou contrainte
- Sur le même modèle que les débriefings psychologiques, cette technique n’a pas montré d’effets bénéfiques, le traumatisme résultant d’une situation dépassant la capacité d’adaptation de la personne concernée, il ne suffit pas d’expliquer une situation pour « dé-traumatiser » quelqu’un
Dans une étude sur l’extraction instrumentale il a en tout cas été retrouvé que le niveau de connaissance anté, per et post accouchement n’influait pas sur le vécu, remettant en cause un manque de connaissance ou de compréhension qui altèrerait le vécu de l’événement (Mulot, 2014).
Le besoin préliminaire pour une personne traumatisée est de l’ordre de la réassurance (se sentir hors de danger) ; dans un second temps, dans un délai qui lui est propre, elle pourra éprouver le besoin d’avoir des explications voire une reconnaissance de dysfonctionnements potentiels.
Il existe donc une certaine ambiguïté dans le fait de venir confronter deux vécus, avec d’une part une personne ayant pour vocation le soin (pouvant difficilement se concevoir comme vectrice de traumatisme) et d’une autre part, une patiente, ayant une confiance très récemment bousculée voire altérée dans son parcours de soin ; cette démarche est tout sauf neutre.
Le risque est d’inscrire encore plus le traumatisme vécu, voire de le consolider par une nouvelle intervention intrusive mettant en porte-à-faux la patiente et son vécu et la plongeant dans une remémoration ou dissociation forcée en reproduisant une situation dont elle ne peut se soustraire.
Le debriefing psychologique
Dans les études cliniques, la pratique du débriefing dans sa méthodologie psychiatrique n’a pas démontré ses effets et « certaines personnes débriefées pourraient même présenter un risque plus élevé de pronostic défavorable après ce type d’intervention [2]». On constate que la « re-exposition au trauma à travers la remémoration peut interférer avec les processus émotionnels de retour à la normale. » (Behaghel, 2010), le risque étant justement de retarder l’apparition des symptômes, le diagnostic et la prise en charge. Les résultats sont donc au mieux neutres (tout comme le fait de ne pas intervenir dans la plupart des traumatismes) au pire, ils sont pourvoyeurs d’une aggravation de l’état clinique des patients. Le pouvoir de suggestion (injonction sous-jacente au retour à une vie « normale » et normalisation de situations anormales) et d’étouffement de la symptomatologie du débriefing a émergé progressivement, effets peu surprenants sachant qu’il s’agissait initialement d’un technique mise au point dans le milieu militaire pour permettre une récupération des effectifs et un retour au combat sous des délais acceptables.
La quête de sens et de reconnaissance d’une personne ayant subi un traumatisme doit suivre sa propre temporalité, ainsi il est plus raisonnable d’attendre que cette personne exprime ses propres besoins, de comprendre, et d’avoir un compte-rendu ou des explications en temps voulu auprès d’interlocuteurs de son choix. Ce besoin intègre la part difficile de reconnaissance par les soignants lorsque les soins ont contribué à la précipitation de l’événement traumatique. Sans cela, le traumatisme peut être exacerbé. Ce besoin de validation est d’autant plus présent lorsque la mère a été maltraitée ou exposée à des interventions inappropriées, non consenties et / ou inutiles pendant la naissance.
Sur huit essais contrôlés randomisés et sept études recensées (Ayers & al., 2008), six études randomisées n’établissent pas l’efficacité du débriefing psychologique après un accouchement traumatisant, deux autres suggèrent un effet bénéfique avec une méthodologie commune (exprimer les affects[1]) et une dernière suggère des effets négatifs. Des disparités méthodologiques entre ces études sont relevées et troublent l’interprétation de leurs résultats. Cependant le debriefing n’est plus conseillé pour les autres situations de stress post-traumatique, et devrait requérir le même principe de précaution vis à vis de cette méthode n’ayant pas prouvé son efficacité d’une manière générale voire potentiellement délétère.
L’une de ces études évoquait un soupçon d’altération de l’état clinique dans le groupe test six mois après l’accouchement pour une partie de la cohorte étudiée (plus de 1000 femmes ayant eu un accouchement opératoire) mais concluait à l’absence d’effets positifs comme négatifs de cette intervention au bout de 6 ans (Small, Lumley & Toomey, 2006) et reconnaissait son inutilité dans l’amélioration de l’état psychique des patientes.
Une dernière étude établit un effet bénéfique du débriefing, mais elle a été réalisée sur un effectif faible de 46 patientes, avec une cohorte à symptomatologie bien plus prononcée que le groupe témoin qui comprenait 34 patientes, et avec un effectif qui était très favorable et demandeur d’une telle démarche, biaisant les paramètres de l’étude.[2] Les symptômes dépressifs n’étaient pas améliorés par cette prise en charge et le groupe témoin suivait aussi une trajectoire logique de baisse de la symptomatologie traumatique.
[1] “The results of these studies are mixed and a recent review concluded that there is no evidence to support the effectiveness of debriefing for women following childbirth [37]. Debriefing is not recommended for treatment of PTSD after other events.”
Ayers, S., Joseph, S., McKenzie-McHarg, K., Slade, P., & Wijma, K. (2008). Post-traumatic stress disorder following childbirth: current issues and recommendations for future research. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 29(4), 240-250.
[2] “Results showed PTSD symptoms reduced over time in both groups but greater decreases were observed in women who attended debriefing. Debriefing also led to reduction in negative appraisals but did not affect symptoms of depression.” Meades, R., Pond, C., Ayers, S., & Warren, F. (2011). Postnatal debriefing: have we thrown the baby out with the bath water?. Behaviour research and therapy, 49(5), 367-372.
[1] op. cit., Pierre, F., & Jousse, M. (2008).
[2] Selon l ‘étude de¨Philippe Birmes, Laurent Schmitt, Cristophe Arbus….mais aussi deux meta-analyses hollandaises et françaises Van Emmerick 2002 et Aulagnier, Verger, Rouillon, 2004